YẾN TUYẾT
LGT: Trong những thắc mắc về Medicare, thắc mắc về phần D có lẽ là nhiều nhất. Nhân dịp hiện đang là thời gian ghi danh chuyển đổi Phần D hàng năm kéo dài từ 1/1/2026 cho đến 03/31/2026, chúng tôi xin gửi đến quý độc giả bài viết dưới đây của tác giả Yến Tuyết, một cựu cố vấn về Medicare của chương trình HICAP (Health Insurance Counseling and Advocacy Program) thuộc cơ quan tư nhân vụ lợi Council On Aging of Southern California.
Những chi tiết về Medicare phần D trong bài viết này dựa trên website của “Medicare.gov” và cuốn “Medicare and You 2026.”
Trước khi trình bày và giải thích về chương trình Medial phần D, còn gọi là chương trình Thuốc Phần D, của Bảo Hiểm Y tế Medicare, chúng tôi xin được nhắc sơ qua thông tin căn bản về bảo hiểm này.
Medicare là Chương trình Bảo hiểm Y tế của chính phủ Liên Bang Hoa Kỳ, ra đời từ năm 1965, dành cho những người cao niên từ 65 tuổi trở lên hoặc những người tàn tật dưới 65 tuổi.
Những người thuộc một trong hai diện kể trên phải là Công dân Hoa Kỳ (US Citizen), hoặc Thường trú nhân có Thẻ xanh (Green Card), đã ở Hoa Kỳ năm năm liên tục.
Nếu từ 65 tuổi trở lên, người hội đủ điều kiện phải đã đóng tiền An Sinh Xã Hội (Social Security) ít nhất là 40 tam cá nguyệt (10 năm) khi đi làm.
Nếu dưới 65 tuổi, thì người hội đủ điều kiện phải đã lãnh tiền tàn tật (SSDI) ít nhất 24 tháng, hoặc bị hư thận hay đã được thay thận (Kidney failure, End Stage Renal disease/ESRD), hoặc bị tàn phế vì bệnh teo cơ (ALS/Lou Gehrig’s disease).
(Nếu không hội đủ điều kiện có 40 tín chỉ làm việc để được hưởng Medicare như trình bày ở trên, mọi công dân Hoa Kỳ từ 65 tuổi có thể được Tiểu bang của họ ghi danh và trợ giúp trả lệ phí của Medicare để họ cũng được hưởng bảo hiểm y tế này).
Medicare được chia ra làm 4 phần
Phần A: Bao trả 80% chi phí ở Bệnh viện (Hospital) hay nhà Chăm Sóc sức khỏe có y tá chuyên môn (Skilled Nursing Home).
Phần B: Bao trả 80% chi phí dành cho các dịch vụ săn sóc sức khỏe ngoài bệnh viện như khám bệnh ở văn phòng bác sĩ, chụp hình quang tuyến, thử máu và một số dụng cụ y tế (Durable Medical Equipment). v.v…
Phần C: Là tên gọi của các loại bảo hiểm có hợp đồng với Medicare-Medicare Quản Lý tư (HMOs,PPOs…), bao gồm các Phần A, B và D.
Phần D: Là chương trình bảo hiểm thuốc theo toa bác sĩ (Prescription Drug Plan) đứng độc lập, lo về thuốc men mà thôi.
Trong nội dung của bài viết này, chúng tôi chỉ đề cập đến Chương trình Thuốc Theo Toa Phần D vì bây giờ đang là thời gian ghi danh chuyển đổi Phần D hàng năm kéo dài từ 1/1/2026 cho đến 03/31/2026.
Sự ra đời của Medicare phần D
Medicare căn bản gồm có hai phần A và B, ra đời từ năm 1965, nhưng mãi đến năm 2006, Medicare phần D (Chương trình Thuốc Phần D) mới được chính phủ khai sinh sau khi những nhà lập pháp và hành pháp nhận ra nhu cầu quan trọng của sự hỗ trợ chi phí mua thuốc dành cho những người có Medicare, bởi khi tuổi tác càng lớn, việc dùng thuốc men chữa bệnh hay phòng bệnh của họ càng nhiều.
Dù sinh sau đẻ muộn nhưng Medicare phần D đã giúp những người có Medicare, phần lớn là người đã hưu trí và lợi tức thu hẹp, không còn phải trả 100% tiền thuốc nữa, mà được giúp trả khoảng 70% chi phí này.
Như vậy, tính đến năm nay 2026, Medicare phần D đã được 20 tuổi. Thế nhưng, có thể nói cho dù có mặt trong lĩnh vực bảo hiểm y tế Medicare trong vòng hai thập niên qua, rất nhiều người có Medicare vẫn chưa hiểu rõ quyền lợi cũng như quyền hạn của mình đối với phúc lợi y tế về thuốc men do Chương trình Thuốc Theo Toa Phần D chi trả.
Hai lựa chọn của người xin Medicare phần D
Điều trước tiên mà một người có Medicare cần biết là sau khi xin Medicare ở Sở An Sinh Xã Hội (Social Security Administration), họ sẽ nhận được thẻ Medicare gồm có hai phần A và B. Hai phần này chỉ giúp người đủ điều kiện trả các chi phí cho dịch vụ y tế ở nhà thương và bên ngoài nhà thương mà thôi.
Nếu muốn được mua thuốc với sự giúp đỡ từ chương trình Medicare của chính phủ, chúng ta cần phải ghi tên vào một chương trình Thuốc Phần D (Prescription Drug Plan).
Khi ghi danh vào một chương trình Thuốc phần D, người xin có hai sự lựa chọn:
Giữ Medicare căn bản (Original Medicare) và chỉ Ghi danh vào một chương trình Thuốc Phần D độc lập (Part D Stand Alone-PDP).
Với lựa chọn này, họ có thể tự chọn bất cứ người cung cấp dịch vụ nào nhận Medicare và không thuộc vào một Tổ hợp Y Tế (Network) nào cả.
Ghi danh vào một Chương trình Medicare Quản Lý Tư có bao gồm Thuốc Phần D trong đó (Medicare Advantage-Part D Prescription-MAPD).
Với lựa chọn này, một khi trở thành thành viên của một Chương trình MAPD, người có Medicare chỉ có thể đi đến các nơi cung cấp dịch vụ y tế nằm trong mạng lưới (network) mà họ ghi danh thôi.
Thủ tục xin Medical phần D
Để ghi danh vào môt trong hai chọn lựa Medicare phần D nói trên, người đang có Medicare có thể:
Gọi cơ quan Medicare ở số 1-800-633-4227, hay vào website “www.medicare.gov” để mở tài khoản (account) riêng của mình và để nhờ họ chọn một chương trình Thuốc phần D căn cứ trên danh sách thuốc mình đang sử dụng.
Liên lạc với cơ quan tư nhân vô vụ lợi HICAP (Health Insurance and Advocacy Program) để nhờ họ so sánh và ghi tên vào một chương trình Medicare phần D.
Điện thoại của cơ quan HICAP là: 714-560-0035
Bên cạnh đó, người có Medicare còn có hai chọn lựa nữa trong việc xin giúp đỡ khi ghi danh xin Medicare phần D:
Nhờ Pharmacy ghi tên vào Medicare phần D. Tuy nhiên, các dược sĩ thường bận rộn nên họ có thể không có thì giờ để so sánh và biết chắc tất cả thuốc men của quý vị có được chương trình thuốc nào đó bao trả với giá thấp nhất hay không.
Nhờ nhân viên bán bảo hiểm y tế có lương tâm so sánh giá men cho quý vị trước khi ghi tên vào một chương trình.
Điều người có Medicare cần lưu ý là không phải nhân viên bán bảo hiểm y tế nào cũng có lương tâm. Một số người bán bảo hiểm thường ghi tên cho người có Medicare vào chương trình MAPD- HMO nào cho họ tiền hoa hồng cao nhất, thay vì tìm một chương trình thuốc đúng nhu cầu của bệnh nhân để giúp họ trong việc tiết kiệm tiền mua thuốc.
Ngoài việc giá cả, người có Medicare phải so sánh các chương trình thuốc trước khi ghi danh vào một chương trình Medicare phần D cụ thể nào, dù PDP hay MAPD, là vì họ phải biết chắc danh sách thuốc mình đang dùng có được chương trình PDP hay MAPD đó bao trả hay không.
Sự phức tạp của chương trình Medicare phần D nằm ở chỗ: mỗi chương trình có một danh sách giới hạn (formulary) các loại thuốc họ bao trả mà thôi.
Do đó, nếu ghi danh đại vào một chương trình Medicare phần D nào mà không tìm hiểu cho kỹ trước, người có Medicare dù có Medicare phần D, vẫn không được giúp trả tiền thuốc vì Formulary của chương trình mình ghi tên không trả cho loại thuốc minh dùng.
Trong trường hợp này, quý vị phải xin bác sĩ viết loại thuốc khác.
Sự phức tạp này tăng lên khi bên cạnh đó, có hàng chục các chương trình thuốc PDP hay MAPD để quí vị so sánh truoc khi ghi tên.
Nếu muốn biết hàng năm có bao nhiêu chương trình thuốc PDP hay MAPD, quý vị có thể mở cuốn Medicare and You, xem từ trang 122 trở đi và sẽ bị choáng ngợp bởi hàng chục chương trình Thuốc khác nhau.
Các giai đoạn ghi danh
Một người có Medicare có thể ghi tên vào Medical phần D trong các giai đoạn sau đây:
Giai đoạn ghi danh đầu tiên: Trong vòng sáu tháng kể từ khi Medicare phần B có hiệu lực. Thế nhưng quý vị nên ghi danh càng sớm càng tốt.
Giai đoạn ghi danh hàng năm: Từ ngày 15/10 đến ngày 7/12. Dành cho những người đang có phần D độc lập hay đang ở trong một chương trình MAPD muốn thay đổi qua chương trình Medical phần D khác (PDP qua MAPD hay ngược lại).
Trong giai đoạn này, họ cũng có thể đổi từ một PDP qua PDP khác hay MA-PD này qua MA-PD khác.
Giai đoạn ghi danh phần D hàng năm này cũng là thời gian dành cho ai có Medicare căn bản phần A và phần B, nhưng chưa bao giờ có phần D, được dịp ghi tên lần đầu tiên vào chương trình Medical phần D. (Họ sẽ bị phạt 1% tiền ghi danh trễ tính trên lệ phí hàng tháng của chương trình phần D mà họ ghi danh).
Giai đoạn ghi danh chuyểnđổi chương trình MA-PD mở rộng đang xảy ra từ 1/1 đến 31/3/26 hiện nay cho phép:
A) Người đang ghi danh vào một chương trình Medicare quản lý tư MA-PD có thể đổi qua chương trình MA-PD khác.
B) Người muốn rời bỏ chương trình MA-PD hiện có để trở về tình trang Medicare căn bản (Original Medicare) và có thể ghi danh vào một chương trình thuốc độc lập – Part D Stand Alone.
Tuy nhiên,
C) Quý vị không được ghi tên vào một chương trình Medicare part D nếu chưa bao giờ ghi tên trước đây.
D) Quý vị không được đổi từ chương trình Medicare part D này qua một chương trình Medical part D khác.
Nói tóm lại, quý vị chỉ có thể chuyển đổi chương trình Medical part D môt lần trong giai đoạn ghi danh mở rộng từ 1/1 đến 31/3 này, căn cứ trên những luật lệ kể trên. Chương trình Medicare part D mới sẽ có hiệu lực ngay ngày đầu tháng sau đó.
Giai đoạn ghi danh đặc biệt vào chương trình Thuốc phần D bao gồm MA-PD và PDP:
Thông thường, khi ghi danh vào một chương trình Thuốc phần D nằm trong MA-PD (HMO/PPO), người có Medicare phải ở trong chương trình đó môt năm.
Tuy nhiên, trong trường hợp quý vị dọn nhà hay mất Bảo hiểm ở sở làm, Medicare cho phép quí vị làm sự chuyển đổi trong Giai đoạn Ghi danh Đặc biệt.
Ngoài ra, nếu quý vị có thể ghi danh vào một chương trình MA-PD được đánh giá đánh giá (rating) 5 sao bất cứ lúc nào trong năm.
Bên cạnh đó, những người có Medicare và Medicaid (MediCAL tại CA)- là Bảo Hiểm Y Tế của tiểu bang dành cho người có lợi tức thấp-, thường được biết dưới tên Mei-Medi hay Dual Medi; hay nhưng ai được hưởng Chương trình LIS- Low Income Part D Extra Help Subsidy,Medicare đặc biệt cho phép họ được thay đổi chương trình Thuốc phần D mỗi ba tháng, nếu họ không mua được thuốc trong chương trình Thuốc phần D hiện tại.
